Câncer de Fígado
O câncer de fígado é dividido em duas categorias: o primário do fígado e o secundário, ou metastático (originado em outro órgão e que atinge também o fígado). O termo "primário do fígado" é usado nos tumores originados no fígado, como o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (tumor maligno primário mais freqüente que ocorre em mais de 80% dos casos), o colangiocarcinoma (que acomete os ductos biliares dentro do fígado), angiossarcoma (tumor do vaso sangüíneo) e, na criança, o hepatoblastoma.Apesar de não estar entre as neoplasias mais prevalentes, o câncer hepatobiliar requer alta complexidade no seu diagnóstico e proficiência no tratamento. Porém, de acordo com os dados consolidados sobre mortalidade por câncer no Brasil em 1999, o câncer de fígado e vias biliares ocupava a sétima posição, sendo responsável por 4.682 óbitos.
Epidemiologia HepatocarcinomaO hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes, segundo dados obtidos dos Registros de Base Populacional existentes. Sua taxa de incidência padronizada por 100 mil habitantes variava de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990.
Fig. 1
O sudeste da Ásia, Japão e África do Sul apresentam uma incidência particularmente alta de carcinoma hepatocelular, enquanto que nos Estados Unidos, Grã Bretanha e região norte da Europa é raro encontrar este tipo histológico de tumor, observando-se taxas inferiores a 1 por cada 100 mil habitantes.
O carcinoma hepatocelular (fig.1, fig.2, fig.3) ocorre em uma frequência três vezes maior em homens do que em mulheres. A faixa etária, com maior predomínio nos Estados Unidos e Europa, está localizada entre a 6ª e 7ª década, enquanto que, nas áreas de grande incidência, o tumor ocorre em pacientes mais jovens, entre a 3ª e 5ª década. A forma fibrolamelar do carcinoma hepatocelular acomete pacientes mais jovens (5-35 anos) e, quando ressecável, o seu prognóstico é tido por alguns como melhor em comparação com os outros hepatocarcinomas.Colangiocarcinoma O colangiocarcinoma (fig.4, fig.5) é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida.
Metástases Hepáticas Estudos de necrópsia mostraram que pacientes que morrem de alguma forma de câncer podem apresentar metástase para o fígado em até 35% das vezes durante o curso da doença. Os tipos que mais dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o carcinoma colo-retal, o carcinoma de estômago, o carcinoma da mama, o carcinoma do esôfago, o carcinoma do pulmão e o tumor carcinóide.
Estima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já com metástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis com cirurgia e a cura pode ser obtida com sobrevida de até 5 anos em até 30% dos casos.
Estima-se que 23% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já com metástase hepática isolada. Estes casos são tratáveis com cirurgia e a cura pode ser obtida com sobrevida de até 5 anos em até 30% dos casos.Fatores de risco HepatocarcinomaCerca de 50% dos pacientes com carcinoma hepatocelular apresentam cirrose hepática, que pode estar associada ao alcoolismo ou hepatite crônica, cujo fator etiológico predominante é a infecção pelo vírus da 
hepatite B e C, que estão relacionados ao desenvolvimento de câncer de fígado.
Em áreas endêmicas, a esquistossomose é considerada fator de risco. Atenção especial deve ser dada à ingestão de grãos e cereais. Quando armazenados em locais inadequados e úmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo aspergillus flavus, que produz a aflatoxina, substância cancerígena ligada ao Hepatocarcinoma, além de doenças relacionadas com o depósito de ferro no fígado. O tempo de vida após o diagnóstico de um paciente com o hepatocarcinoma clinicamente detectável é extremamente curto. Assim considerando, o índice de incidência passa a ser equivalente ao de mortalidade.
O hepatocarcinoma possui a possibilidade de prevenção, sendo essa classificada em primária e secundária. A prevenção primária é baseada principalmente no interrompimento da transmissão do vírus da hepatite B, através da utilização de vacinas. A prevenção secundária depende da detecção precoce do tumor, constando da remoção cirúrgica quando o tumor ainda não produziu repercussão clínica, mas já foi detectado pela dosagem no sangue de um marcador tumoral chamado alfafeto-proteína, que é uma substância produzida em 40% a 70% dos fígados acometidos pelo câncer, mas não pelo fígado normal. Colangiocarcinoma O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares, principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis sinensis), bastante freqüente nos países asiáticos e africanos, entre outros fatores, alguns desconhecidos. Angiosarcoma O potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil, os arsenicais inorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está associado ao angiossarcoma.Manifestações Clínicas Hepatocarcinoma Os sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a 60%), massa abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal-estar, icterícia e ascite (20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico por sangramento intra-abdominal.Diagnóstico Hepatocarcinoma Chama muita atenção no diagnóstico do câncer do fígado o pequeno tempo de evolução, ou seja, o paciente apresenta uma doença geralmente muito avançada ao diagnóstico com um tempo de evolução da sintomatologia muito curto. O tempo que o tumor leva para duplicar o volume de massa tumoral é muito curto em comparação com outros tumores, sendo em média de 4 meses no hepatocarcinoma.
A maioria dos pacientes apresenta alguma anormalidade dos níveis das bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases. Em pacientes sabidamente cirróticos, o aumento brusco da fosfatase alcalina, seguida de pequena elevação das bilirrubinas e transaminases, é sugestivo de malignidade. A alfafetoproteína sérica se apresenta elevada em 75% a 90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular. O tipo fibrolamelar não está associado a altos níveis deste marcador.
Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do carcinoma hepatocelular poderá ser realizada facilmente através da dosagem de alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática. A exatidão da ultrassonografia na identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para 90% nos últimos 10 anos.Metástases Hepáticas Nos tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento exacerbado da dosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).
Diagnóstico por Imagem A tomografia computadorizada, quando realizada com contraste endovenoso dinâmico, isto é, com cortes sem contraste, com contraste no tempo arterial, portal e supra-hepático, consegue identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém, lesões menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido à isodensidade do parênquima hepático normal.
O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande diferença em relação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à capacidade de identificar os tumores hepáticos primários ou metastáticos. Este exame pode definir um pouco melhor a extensão do tumor nos pacientes com cirrose hepática, assim como demonstrar os vasos principais sem a necessidade de administração de contraste venoso e diferenciar lesões císticas.
A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de avaliar a presença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia aumenta quando associada à ultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o índice de ressecabilidade dos pacientes selecionados para a laparotomia.
A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica retrógrada ou percutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no planejamento do tratamento dos tumores, principalmente das vias biliares.Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico é o mais indicado nos tumores hepáticos primários, na ausência de metástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foi ressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança na ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção hepática dependerá do estado clínico do paciente e da quantidade prevista de parênquima hepático restante, que deve ser em torno de 10% do peso corporal. Nos pacientes cirróticos, somente os com a classificação de Child A (cirrose inicial) são candidatos a ressecção hepática segura.
Ultrassonografia intra-operatória
Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a ressecção da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de ressecção livre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade da ressecção da lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória tem auxiliado muito na correta indicação cirúrgica, proporcionando a identificação de novos achados em 42% dos pacientes submetidos à hepatectomia.
Nos últimos anos, o INCA vem incorporando novas práticas, tendo aumentado o número de casos de adultos tratados em 300%, com resultados significativos na redução da morbidade (17,5%) e mortalidade (5,2%) por este tipo de câncer. A adoção da embolização portal, que gera um aumento do fígado sadio, a segmentectomia anatômica, preservando mais figado, radioablação destruição dos tumores pelo calor e a re-ressecção (ressecções repetidas) têm contribuído para este avanço técnico-científico. O INCA foi inclusive o primeiro centro público da América Latina a utilizar crioterapia (destruição tumoral pelo frio) na cirurgia hepática.
Métodos de controle da perda sanguínea intra-operatória Pode-se diminuir a necessidade de hemotransfusão durante a ressecção hepática utilizando técnicas de exclusão vascular, hipotermia, hipotensão controlada, aspiração ultrassônica, coagulação com argônio ou simplesmente atendo às técnicas convencionais de ressecção.
hepatite B e C, que estão relacionados ao desenvolvimento de câncer de fígado.Em áreas endêmicas, a esquistossomose é considerada fator de risco. Atenção especial deve ser dada à ingestão de grãos e cereais. Quando armazenados em locais inadequados e úmidos, esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo aspergillus flavus, que produz a aflatoxina, substância cancerígena ligada ao Hepatocarcinoma, além de doenças relacionadas com o depósito de ferro no fígado. O tempo de vida após o diagnóstico de um paciente com o hepatocarcinoma clinicamente detectável é extremamente curto. Assim considerando, o índice de incidência passa a ser equivalente ao de mortalidade.
O hepatocarcinoma possui a possibilidade de prevenção, sendo essa classificada em primária e secundária. A prevenção primária é baseada principalmente no interrompimento da transmissão do vírus da hepatite B, através da utilização de vacinas. A prevenção secundária depende da detecção precoce do tumor, constando da remoção cirúrgica quando o tumor ainda não produziu repercussão clínica, mas já foi detectado pela dosagem no sangue de um marcador tumoral chamado alfafeto-proteína, que é uma substância produzida em 40% a 70% dos fígados acometidos pelo câncer, mas não pelo fígado normal. Colangiocarcinoma O colangiocarcinoma está relacionado com afecções inflamatórias das vias biliares, principalmente com a infestação por um trematódio (clonorchis sinensis), bastante freqüente nos países asiáticos e africanos, entre outros fatores, alguns desconhecidos. Angiosarcoma O potencial carcinogênico das substâncias químicas como o cloreto de vinil, os arsenicais inorgânicos e o Thorotraste (solução de dioxido de tório) está associado ao angiossarcoma.Manifestações Clínicas Hepatocarcinoma Os sinais e sintomas dos pacientes com o carcinoma hepatocelular são: dor abdominal (40 a 60%), massa abdominal, distensão (30 a 40%), anorexia, mal-estar, icterícia e ascite (20%). Alguns pacientes poderão evoluir com ruptura espontânea do tumor, caracterizada por dor súbita no hipocôndrio direito de forte intensidade, seguida de choque hipovolêmico por sangramento intra-abdominal.Diagnóstico Hepatocarcinoma Chama muita atenção no diagnóstico do câncer do fígado o pequeno tempo de evolução, ou seja, o paciente apresenta uma doença geralmente muito avançada ao diagnóstico com um tempo de evolução da sintomatologia muito curto. O tempo que o tumor leva para duplicar o volume de massa tumoral é muito curto em comparação com outros tumores, sendo em média de 4 meses no hepatocarcinoma.
A maioria dos pacientes apresenta alguma anormalidade dos níveis das bilirrubinas, fosfatase alcalina e transaminases. Em pacientes sabidamente cirróticos, o aumento brusco da fosfatase alcalina, seguida de pequena elevação das bilirrubinas e transaminases, é sugestivo de malignidade. A alfafetoproteína sérica se apresenta elevada em 75% a 90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular. O tipo fibrolamelar não está associado a altos níveis deste marcador.
Nos pacientes de alto risco, a identificação precoce do carcinoma hepatocelular poderá ser realizada facilmente através da dosagem de alfafetoproteína sérica e ultrassonografia hepática. A exatidão da ultrassonografia na identificação de pequenos tumores aumentou de 25% para 90% nos últimos 10 anos.Metástases Hepáticas Nos tumores metastáticos colo-retais, pode-se notar em geral um aumento exacerbado da dosagem do antígeno carcinoembrionario (CEA).
Diagnóstico por Imagem A tomografia computadorizada, quando realizada com contraste endovenoso dinâmico, isto é, com cortes sem contraste, com contraste no tempo arterial, portal e supra-hepático, consegue identificar lesões neoplásicas do fígado com exatidão de 75% a 90%. Porém, lesões menores do que 3 cm têm a sua detecção prejudicada devido à isodensidade do parênquima hepático normal.O exame através da Ressonância Nuclear Magnética (RNM) não apresenta grande diferença em relação ao estudo pela Tomografia Computadorizada, quanto à capacidade de identificar os tumores hepáticos primários ou metastáticos. Este exame pode definir um pouco melhor a extensão do tumor nos pacientes com cirrose hepática, assim como demonstrar os vasos principais sem a necessidade de administração de contraste venoso e diferenciar lesões císticas.
A laparoscopia permite uma visualização direta e a biópsia do tumor, além de avaliar a presença ou ausência de disseminação peritoneal. Sua eficácia aumenta quando associada à ultrassonografia videolaparoscópica, aumentando o índice de ressecabilidade dos pacientes selecionados para a laparotomia.
A colangioressonância, a colangiotomografia, a colangiografia endoscópica retrógrada ou percutânea transhepática podem ser úteis no diagnóstico e no planejamento do tratamento dos tumores, principalmente das vias biliares.Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico é o mais indicado nos tumores hepáticos primários, na ausência de metástases à distância e nos tumores hepáticos metastáticos em que a lesão primária foi ressecada ou é passível de ser ressecada de maneira curativa. A eficácia e segurança na ressecção hepática são fundamentadas no conhecimento da anatomia e compreensão da fisiologia do fígado. A indicação de uma cirurgia de ressecção hepática dependerá do estado clínico do paciente e da quantidade prevista de parênquima hepático restante, que deve ser em torno de 10% do peso corporal. Nos pacientes cirróticos, somente os com a classificação de Child A (cirrose inicial) são candidatos a ressecção hepática segura.
Ultrassonografia intra-operatória
Em estudos realizados por Hughes a única contra-indicação absoluta para a ressecção da doença metastática hepática é a impossibilidade de uma garantia de margem de ressecção livre de doença, presença de comprometimento linfonodal e/ou impossibilidade da ressecção da lesão primária. A ultrassonografia intra-operatória tem auxiliado muito na correta indicação cirúrgica, proporcionando a identificação de novos achados em 42% dos pacientes submetidos à hepatectomia.
Nos últimos anos, o INCA vem incorporando novas práticas, tendo aumentado o número de casos de adultos tratados em 300%, com resultados significativos na redução da morbidade (17,5%) e mortalidade (5,2%) por este tipo de câncer. A adoção da embolização portal, que gera um aumento do fígado sadio, a segmentectomia anatômica, preservando mais figado, radioablação destruição dos tumores pelo calor e a re-ressecção (ressecções repetidas) têm contribuído para este avanço técnico-científico. O INCA foi inclusive o primeiro centro público da América Latina a utilizar crioterapia (destruição tumoral pelo frio) na cirurgia hepática.
Radioablação
Métodos de controle da perda sanguínea intra-operatória Pode-se diminuir a necessidade de hemotransfusão durante a ressecção hepática utilizando técnicas de exclusão vascular, hipotermia, hipotensão controlada, aspiração ultrassônica, coagulação com argônio ou simplesmente atendo às técnicas convencionais de ressecção.
Tratamento Adjuntivo A radioterapia nos tumores hepáticos é limitada pela baixa tolerância do parênquima hepático à radiação. A dose tolerada fica abaixo da necessária para uma efetiva ação antitumoral e controle da lesão, mas acarreta alívio temporário de sintomatologia. É necessário avaliar os riscos de lesão do parênquima hepático normal, limitando muito o emprego desta terapêutica.
A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina, para o tratamento de tumores primários e as taxas de resposta giram em torno de 10%. O 5-fluoracil, por via sistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação com o ácido fólico e a Oxiplatina no tratamento de doença colo-retal metastática com respostas em torno de 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial hepática possibilita maior concentração da droga no fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via, o Floxuridine (FUDR) tem sido a droga mais empregada no tratamento do câncer colo-retal metastático para o fígado.
Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas de gel insolúvel (ex: cisplatinum e lipiodol e espongel), que são infundidas até que haja uma estagnação do fluxo arterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local da droga com simultânea isquemia e necrose.
A droga mais ativa até o momento (quimioterapia) é a Doxorubicina, para o tratamento de tumores primários e as taxas de resposta giram em torno de 10%. O 5-fluoracil, por via sistêmica é a droga mais comumente utilizada de forma isolada ou em associação com o ácido fólico e a Oxiplatina no tratamento de doença colo-retal metastática com respostas em torno de 20% a 30%. A quimioterapia intra-arterial hepática possibilita maior concentração da droga no fígado com menor efeito tóxico sistêmico. Por esta via, o Floxuridine (FUDR) tem sido a droga mais empregada no tratamento do câncer colo-retal metastático para o fígado.
Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas e partículas de gel insolúvel (ex: cisplatinum e lipiodol e espongel), que são infundidas até que haja uma estagnação do fluxo arterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local da droga com simultânea isquemia e necrose.
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